Tìm Hiểu Biểu Hiện Và Chuẩn Đoán Viêm Khớp Dạng Thấp Theo Triệu Chứng Đặc Trưng

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh mãn tính do sự rối loạn tự miễn trong cơ thể gây ra với các biểu hiện đặc trưng tại khớp, ngoài khớp và khắp cơ thể với nhiều mức độ khác nhau. Bệnh diễn tiến phức tạp và để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng do đó cần được điều trị tích cực ngay từ đầu. Vậy khi nào thì được chẩn đoán là viêm khớp dạng thấp? Bệnh có những biểu hiện hay triệu chứng lâm sàng nào đặc trưng? Hãy cùng Drknee tìm hiểu về chẩn đoán viêm khớp dạng thấp qua bài viết sau.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

• Đặc điểm nhận biết đặc trưng của các bệnh lí xương khớp là đau, sưng ở các khớp nhỏ, khớp có tính đối xứng như bàn ngón tay và bàn ngón chân, có thể kèm teo cơ và biến dạng khớp.
• Cơn đau sưng khớp kéo dài liên tục cả ngày, không đỡ đau kể cả lúc nghỉ ngơi. Cơn đau thường tăng lên vào ban đêm và gần sáng. Buổi sáng hay có tình trạng cứng khớp và tình trạng này kéo dài trên 1 giờ.
• Hiện tượng cứng khớp là cảm giác không thoải mái và/ hoặc hạn chế cử động sau một thời gian không cử động(còn gọi là hiện tượng phá rỉ khớp): cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ thường gặp ở nhiều khớp và là triệu chứng quan trọng trong viêm khớp dạng thấp.
• Viêm khớp kéo dài có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giảm khả năng làm việc do mệt mỏi, suy nhược cơ thể. Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể sốt nhẹ hoặc không sốt.

Triệu chứng thực thể tại khớp

Tại khớp sẽ xuất hiện các triệu chứng như sưng, đau, nóng nhưng ít khi tấy đỏ. Đặc trưng của viêm khớp là thường viêm các khớp nhỏ và có tính đối xứng, thời gian viêm kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, khuỷa, vai, háng, gối, cố chân, khớp bàn chân nhỏ là các khớp hay gặp tình trạng viêm. Sưng có thể là do sưng phần mềm hoặc do tràn dịch khớp gây sưng. Viêm cột sống cổ thường là dấu hiện tiên lượng nặng của bệnh, có thể xuất hiện bán trật khớp đội trục gây chèn ép tủy cổ.

Nếu viêm khớp dạng thấp không được phát hiện và điều trị sớm và kịp thời, bệnh nhân có thể sẽ bị dính và biến dạng các khớp viêm do sự tổn thương gây phá hủy xương khớp, dây chằng gây nên sự bán trật khớp, nghiêm trọng hơn có thể gây tàn phế. Một vài kiểu biến dạng xương khớp thường gặp: bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay người thừa khuyết, ngón tay hình cổ ngỗng, hội chứng đường hầm cổ tay…

Những triệu chứng khác ngoài khớp

• Hạt thấp dưới da: Mặc dù tỉ lệ xuất hiện chỉ 10-15% nhưng đây là một dấu hiệu rất rõ ràng và có giá trị lâm sàng. Hạt thấp dưới da thường gặp ở dưới da vùng tỳ đè như khuỷu, cạnh ngón tay, ngón chân, vùng chẩm, gân Achilles. Số lượng hạt thấp có tương quan trược tiếp với nồng độ yếu tố dạng thấp và mức độ bệnh, thường gặp ở người viêm xương khớp nặng, tiến triển bệnh xương khớp nhanh, thể huyết thanh dương tính. Tuy vậy, người bệnh viêm khớp dạng khấp ở Việt Nam ít thấy tình trạng hạt thấp dưới da. Những hạt thấp dưới da này có mật độ chắc, đứng thành từng đám, ít di động do thường gắn vào màng xương hoặc gân, kích thước từ vài mm đến 2cm.
• Tổn thương mắt: Một phần trong hội chứng Sjogren là gây khô giác mạc. Đối với những bệnh nhân tiến triển viêm khớp dạng thấp nặng, có thể viêm củng mạc và nhuyễn củng mạc thủng
• Tổn thương phổi: Xơ phổi kẽ lan tỏa, nốt dạng thấp ở nhu mô phổi, viêm khớp nhẫn giáp có thể gây viêm phế quản hoặc gây tắc nghẽn đường hô hấp, thể nặng có thể gây viêm phổi. Một số trường hợp có thể gặp viêm màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi.
• Tổn thương tim mạch: Ảnh hưởng nhiều tới tim như gây viêm cơ tiêm, viêm van tim, loạn nhịp ….
• Hội chứng Felty: Đây là biến chứng của viêm khớp dạng thấp trong thời gian dài, bao gồm giảm bạch cầu hạt, lách to, nhiễm khuẩn tái phát, hội chứng Sjogren. Bệnh thường biểu hiện toàn thân, đang tiến triển.
• Tổn thương ở thần kinh ngoại biên và trung ương hiếm gặp

>>Xem thêm: Tìm Hiểu Về Các Phương Pháp Điều Trị Viêm Khớp Dạng Thấp

Cận lâm sàng

Để xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị bao gồm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đặc hiệu có giá trị chẩn đoán.

Các xét nghiệm cơ bản bao gồm: xét nghiệm tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tâm đồ…

• Thiếu máu: Thiếu máu thường gặp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mạn tính, kéo dài. Tiểu cầu có thể tăng.
• Tăng tốc độ máu lắng và CRP: các giá trị này để xác định tình trạng viêm và dùng trong theo dõi đáp ứng điều trị. Tuy nhiên xét nghiệm này không đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp( chỉ nói lên có hiện tượng viêm)

Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lượng bệnh): Hiệu giá kháng thể RF cao và anti CCP tăng cao là các chỉ dấu cho thấy tiên lượng nặng của bệnh.

• Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 – 70 % bệnh nhân. Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor – RF) là các globulin miễn dịch kháng lại đoạn Fc của phân tử Globulin IgE. RF dương tính ở những bệnh nhân có chứa kiểu gen HLA-DR4 và ở bệnh nhân thể bệnh nặng, tiến triển nhanh…
• Anti CCP dương tính ở 75 – 80 % bệnh nhân. Kháng thể kháng CCP (anti-cyclic citrulinated peptide antibodies – antiCCP) có độ đặc hiệu cao (lên tới 98%) nên rất có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp. Có tới 93% người viêm khớp sớm nhưng chưa xác định rõ ràng nguyên nhân bệnh nhưng có anti CCP dương tính thì sẽ tiến triển thành viêm khớp dạng thấp trong vòng 3 năm.
• Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh:
  • Xquang khớp (vị trí chụp X quang thường ở hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương). Trước đây sử dụng nhiều hiện nay ít dùng do chỉ kết luận viêm khớp dạng thấp khi thể hiện rõ trên hình ảnh X-quang khớp, tuy nhiên để thấy được thì lúc này bệnh đã tiến triển nặng.
  • Siêu âm khớp: siêu âm Doppler vừa để chẩn đoán vừa để theo dõi điều trị bệnh, dùng đánh giá tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịch, bào mòn xương, đánh giá tình trạng tưới máu
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI): so với chụp X quang thì chụp cộng hưởng từ giúp xác định sớm hơn tổn thương bào mòn khớp, từ đó giúp chẩn đoán sớm bệnh VKDT, đánh giá được tình trạng tràn dịch khớp, viêm màng hoạt dịnh, có thể dùng trong theo dõi tiến triển bệnh, tuy nhiên giá thành cao.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam

Trước đây chẩn đoán viêm khớp dạng thấp thì hầu hết các nước trên thế giới đều dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987 (American College of Rheumatology – ACR) để chẩn đoán. Tuy nhiên, hạn chế của tiêu chuẩn này là ưa chẩn đoán được bệnh ở giai đoạn sớm, do đó ngày nay Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ kết hợp với Liên đoàn chống Thấp khớp Châu u EULAR (European League Against Rhumatism) áp dụng tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 trong lâm sàng.

Tiêu chuẩn ACR–1987( Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ 1987)

Mặc dù còn một vài hạn chế nhưng tiêu chuẩn ACR 1987 vẫn đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới và Việt Nam, áp dụng với thể biểu hiện nhiều khớp và có thời gian diễn biến của viêm khớp trên 6 tuần. Đối với những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã tiến triển, tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89%. Tuy nhiên độ nhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90% đối với giai đoạn bệnh mới khởi phát.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

• Thời gian cứng khớp vào buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
• Tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp bị viêm( kể cả hai bên): sưng phần mềm hay tràn dịch: khớp ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay,khớp cổ chân, khớp khuỷu, khớp gối, khớp bàn ngón chân.
• Các khớp ở bàn tay viêm: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay.
• Viêm khớp đối xứng.
• Hạt thấp dưới da.
• Yếu tố dạng thấp(RF) có trong huyết thanh dương tính.
• Có các dấu hiệu X quang điển hình của viêm khớp dạng thấp như chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương xuất hiện hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương, hẹp khe khớp, hình hốc, hình khuyết đầu xương.

Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp: có ≥ 4 tiêu chuẩn. Các triệu chứng của viêm khớp (bao gồm tiêu chuẩn 1- 4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi bác sĩ.

Lưu ý: Ở Việt Nam thì hạt thấp dưới da hiếm gặp. Ngoài ra cần khảo sát thêm các triệu chứng ngoài khớp như: teo cơ, viêm mống mắt, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu… dễ bị bỏ sót do thường ít gặp và nhẹ.

Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp Châu u 2010

(ACR/EULAR 2010 – American College of Rheumatology/ European League Against Rhumatism)
Áp dụng cho những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, thể ít khớp và các khớp viêm dưới 06 tuần. Tuy nhiên cần theo dõi đánh giá lại đánh giá chẩn đoán vì trong nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của bệnh lý xương khớp khác, không phải bệnh viêm khớp dạng thấp.

Các đối tượng chẩn đoán viêm khớp dạng thấp:

• Trên lâm sàng, có ít nhất một khớp được xác định là viêm màng hoạt dịch.
• Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác gây nên.

A. Tổn thương khớp

Khớp tổn thương	Điểm
1 khớp lớn	0
2 – 10 khớp lớn	1
1 – 3 khớp nhỏ	2
4 – 10 khớp nhỏ	3
> 10 khớp nhỏ	5

Lưu ý:

• Khớp lớn bao gồm: khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai
• Khớp nhỏ bao gồm: khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp cổ tay

B. Thực hiện ít nhất một xét nghiệm miễn dịch

• Cả RF và Anti CCP âm tính 0
• RF hoặc Anti CCP dương tính thấp 2
• RF hoặc Anti CCP dương tính cao 3

Lưu ý:

• m tính khi kết quả RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UI/ml
• Giá trị xét nghiệm ≤3 lần mức bình thường: Dương tính thấp
• Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường: Dương tính cao
• C. Phản ứng viêm cấp tính
• Cả CPR và tốc độ máu lắng bình thường 0
• CRP hoặc tốc độ máu lắng tăng 1

D. Thời gian bị bệnh

• < 6 tuần 0
• >= 6 tuần 1

Đạt ≥ 6/10 điểm => Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.

Tiêu chí đánh giá đợt tiến triển của bệnh

Hiện nay, các phác đồ điều trị có tiêu chí là nhắm đích, dự phòng tình trạng phá huỷ khớp tối đa nhằm bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu những biến dạng khớp, đem đến một cuộc sống có chất lượng tốt nhất cho người bệnh. Do đó, mục tiêu điều trị quan trọng là kiểm soát và hạn chế xuất hiện các đợt tiến triển của bệnh.

Những tiêu chí để đánh giá đợt tiến triển:

• Hiện tượng cứng khớp buổi sáng: Bệnh có mức độ càng nặng thì thời gian cứng khớp càng kéo dài. Trong đợt tiến thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài ít nhất là 45 phút.
• Đánh giá độ đau theo thang điểm VAS (Visual analog scale): Thông qua cảm giác chủ quan của người bệnh để đánh giá cường độ đau. Bác sĩ sử dụng một thước để đánh giá độ đau, một mặt của thước có biểu diễn hình ảnh các mức độ đau để người bệnh lựa chọn, một mặt sau của thước được chia thành 10 vạch với khoảng cách mỗi vạch là 10mm. Dựa vào lựa chọn của người bệnh ở mặt trước thước mà bác sĩ xác định điểm đau tương ứng ở mặt sau thước.

Đánh giá kết quả: Từ 10 đến 40mm là đau nhẹ; Từ 50 đến 60 mm là đau vừa; còn từ 70 đến 100mm là đau nặng.

• Số khớp sưng, đau: Mức độ của bệnh càng nặng khi càng có nhiều khớp sưng đau. Có ít nhất 3 khớp sưng đau trong đợt tiến triển của bệnh.
• Chỉ số Ritchie: Thông qua việc ấn đầu ngón tay cái lên trên diện khớp với áp lực vời phải để đánh giá, có tổng cộng 26 vị trí để đánh giá bao gồm: Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sên gót, khớp sên – hộp, khớp bàn ngón chân (lấy cả hai bên tính hai vị trí), khớp ức đòn, khớp thái dương hàm, khớp mỏm cùng vai (cả hai bên đều tính là một vị trí), khớp cột sống cổ.

Đánh giá kết quả: điểm Ritchie trên 9 điểm là trong đợt tiến triển của bệnh.

• Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh DAS 28 (Disease activity score 28): được tác giả Prevoo đề xuất năm 1995 đánh giá mức độ hoạt động của bệnh dựa vào 28 khớp. Ưu điểm khi sử dụng DAS 28 để đánh giá mức độ hoạt động bệnh là đơn giản, để thực hiện. Công thức tính:
  • DAS 28 = [0,28√(số khớp sưng)+0,56√(số khớp đau)+0,70ln ( lắng máu giờ đầu)]1,08+0,16

29 khớp được đánh giá số khớp sưng, đau bao gồm: khớp mỏm cùng vai, khớp khuỷu tay, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay 1 đến 5, khớp gối( tính cả hai bên), khớp ngón gần bàn tay 1 đến 5.

Đánh giá kết quả:

DAS 28 < 2,9 điểm	bệnh không hoạt động.
2,9≤DAS 28≤ 3,2 điểm	bệnh hoạt động ở mức độ nhẹ.
3,2<DAS 28≤5,1 điểm	bệnh hoạt động mức độ trung bình.
DAS 28 >5,1	bệnh hoạt động mức độ mạnh

• Yếu tố dạng thấp (RF) tăng gấp ba giá trị bình thường.
• Các xét nghiệm thể hiện tình trạng viêm sinh học: tốc độ lắng máu, CRP tăng cao.

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán này dùng để phân biệt viêm khớp dạng thấp với Lupus ban đỏ hệ thống, thoái hoá khớp, gút mạn tính, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến…

• Bệnh Gout: phân biệt viêm khớp dạng thấp với tình trạng gout mạn tính. Tuy có những biểu hiện sưng, nóng, đỏ đau tại các khớp nhỏ và nhỡ giống bệnh viêm khớp, tuy nhiên khác với bệnh viêm khớp, viêm khớp do gout không có tính chất đối xứng. Gout cũng là bệnh có thể phát hiện qua khai thác tiền sự, do vậy cần hỏi kĩ tiền sử, tính chất sưng đau khớp. Một vài biến chứng thường gặp ở người bệnh gout mạn: hạt tophi (ở tai, khuỷu tay, bàn ngón chân, bàn ngón tay…), sỏi thận, chọc dịch khớp phát hiện tinh thể urat hoặc hạt tophi. Bên cạnh đó, người bệnh cũng hay gặp tình trạng rối loạn chuyển hóa kết hợp.
• Thoái hóa nhiều khớp cùng lúc như khớp gối, khớp nhỏ ở tay, thường đau nhiều ở các khớp ngón xa. Đặc điểm là đau khớp có tính chất cơ học ít đi kèm sưng – nóng và cứng khớp buổi sáng kéo dài dưới 30 phút. Hiếm gặp các hạt Heberden ở khớp ngón xa hoặc Bouchat ở khớp ngón gần. Xét nghiệm không thấy tình trạng viêm sinh học (tốc độ máu lắng và chỉ số viêm CRP thường không tăng cao), xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF kết quả thường âm tính.
• Thấp khớp cấp( hay còn gọi là thấp tim): Thường gặp ở những người trẻ tuổi dưới 25 tuổi. Trước khi xuất hiện viêm khớp, người bệnh có tiền sử sốt, đau họng/ Thường viêm ở các khớp nhỡ, cấp tính và di chuyển. Kết quả xét nghiệm ASLO thường dương tính, có tình trạng viêm sinh học, một vài triệu chứng tim mạch đi kèm như nhịp tim nhanh, tràn dịch màng tim, biến đổi trên điện tim…
• Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương khớp: thường gặp ở phụ nữ trẻ tuổi. Thường đau cơ kèm đau các khớp ở bàn tay. Hình ảnh bào mòn xương không nhìn thấy trên chụp X-quang không tìm thấy hình ảnh bào mòn xương. Có thể tìm thêm các triệu chứng khác của bệnh lupus như ban cánh bướm ở mặt, ban dạng đĩa, da nhạy cảm với ánh nắng, rụng tóc, sốt kéo dài, tổn thương chức năng gan, thận, thần kinh.
• Xơ cứng bì toàn thể: hay gặp ở phụ nữ tuổi trung niên, có thể viêm các khớp ở bàn tay đi kèm các biểu hiện của hội chứng Raynaud. Tuy nhiên khi thăm khám lâm sàng kĩ sẽ phát hiện được tổn thương da đặc trưng bao gồm da dày và cứng, có tình trạng rối loạn sắc tố… Chẩn đoán bệnh này dựa vào tiêu chuẩn của ACR 1980 với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu đạt 98%.

Khi nào cần chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ?

Bệnh nào cũng vậy, nếu như được chẩn đoán và điều trị tích cực thì các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp có thể cải thiện tốt. Tuy nhiên triệu chứng bệnh viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm thường không rõ ràng và dễ gây nhầm lẫn với các bệnh viêm, đau khớp thông thương. Điều đó dẫn đến việc điều trị sai cách, làm cho bệnh tiến triển nặng hơn

Khi có các dấu hiệu sau, người bệnh nên đi khám và thực hiện xét nghiệm càng sớm càng tốt để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, biết bản thân có mắc viêm khớp dạng thấp hay không và bệnh đang ở mức độ nào nếu mắc. Các triệu chứng này phải chỉ xuất hiện ở mỗi viêm khớp dạng thấp, do đó cần xét nghiệm để biết chính xác nguyên nhân.

• Tình trạng cứng khớp sau khi thức dậy hoặc sau khi đứng, ngồi quá lâu ở một tư thế, không cử động quá lâu. Tình trạng cứng khớp này kéo dài đến hàng giờ gây nên những khó khăn trong vận động với người bệnh.
• Dưới da xuất hiện bất thường hạt cộm có kích thước nhỏ chỉ khoảng 5 – 15 mm không gây đau và thường gặp ở các khớp ngón tay, khuỷu tay, cổ tay hay khớp đầu gối.
• Viêm xương khớp thường xuất hiện ở bàn tay.
• Cơ thể mệt mỏi, da dẻ xanh xao, hay sốt, giảm chất lượng cuộc sống, thiếu máu…

Các xét nghiệm viêm khớp dạng thấp có chính xác không?

Ở giai đoạn sớm viêm khớp dạng thấp có những biểu hiện nhầm lẫn với bệnh khác. Do vậy các xét nghiệm giúp phân biệt chính xác viêm khớp dạng thấp với các bệnh xương khớp khác, từ đó có các biện pháp điều trị phù hợp. Tuy nhiên kết quả của xét nghiệm còn phụ thuộc vào chuyên môn của người làm xét nghiệm, độ chính xác của trang thiết bị xét nghiệm… Do vậy, để kết quả xét nghiệm chính xác, người bệnh hãy lựa chọn các địa chỉ xét nghiệm uy tín, đáng tin cậy. Drknee được biết đến là nơi hội tụ của những bác sĩ cơ xương khớp có chuyên môn, kiến thức hàng đầu cùng những trang thiết bị tiên tiến, hiện đại. Nếu bạn cần tư vấn thêm, hãy liên hệ với Drknee để được thăm khám một cách sớm nhất.

Khi nào bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cần điều trị?

Viêm khớp dạng thấp là bệnh gây nên những hậu quả nghiêm trọng cho người bệnh, do đó cần điều trị sớm, tích cực ngay từ khi chẩn đoán phát hiện bệnh. Tùy vào từng giai đoạn bệnh mà sẽ có những phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.

Hi vọng với những thông tin mà Drknee vừa cung cấp đã giúp bạn trang bị thêm kiến thức về viêm khớp dạng thấp. Nếu bạn có bất kì triệu chứng nào nghi ngờ viêm xương khớp, hãy chủ động bảo vệ sức khỏe bản thân bằng cách liên hệ ngay với Drknee qua số hotline để được tư vấn sớm nhất.